Il diabete mellito e la malattia parodontale: consapevolezza del paziente diabetico

N. Ismail1, G. Oldoini1, 2, A. Genovesi1,2, S. Cosola1,2

Il termine diabete mellito raggruppa un insieme di alterazioni metaboliche che, seppur con eziologie differenti, evolvono in uno stato di iperglicemia cronica che può portare a gravi conseguenze per la salute¹. Il diabete è emerso come un problema di salute pubblica globale con risultati importanti a causa della sua elevata prevalenza, gravità e complicanze associate².

La letteratura riporta cinque classiche complicanze acute e croniche relative al diabete mellito, queste includono: retinopatia emorragico-essudativa, nefropatia diabetica che può portare ad insufficienza renale e problemi cardiovascolari, il 30% dei diabetici presenta neuropatia agli arti e zone periferiche dovute alle lesioni al microcircolo terminale e alle terminazioni nervose, le complicanze del sistema neurovegetativo possono portare a disturbi intestinali, vescicali e sessuali3. Nel 1993 nello studio condotto da Loe viene definita una sesta complicanza: la malattia parodontale⁴.

La malattia parodontale è conseguenza di complesse interazioni tra l’ospite e il microbiota disbiotico subgengivale, che portano a una condizione infiammatoria cronica caratterizzata dalla distruzione dei tessuti parodontali con conseguente perdita dell’attacco connettivale, distruzione dell’osso alveolare di supporto e formazione di tasche patologiche attorno agli elementi dentari, conseguenza della migrazione apicale dell’epitelio di giunzione5. Il trattamento parodontale potrebbe costituire un approccio terapeutico innovativo come misura di sanità pubblica per ridurre le complicanze e migliorare la salute dei pazienti con diabete6.
 
Materiali e metodi
Un sondaggio basato su di un questionario, contenente 43 domande, condotto tra il mese di luglio 2022 e dicembre 2022, con lo scopo di valutare le abitudini di igiene orale domiciliare e la consapevolezza dei pazienti diabetici sulla correlazione tra il diabete mellito e la salute orale. Sono stati inclusi solo pazienti diabetici, indifferentemente dal tipo di diabete, di sesso sia maschile che femminile, di età superiore ai 18 anni, per un totale di 416 soggetti. Il questionario è stato sottoposto ai pazienti principalmente tramite social media quali “Facebook” e “Instagram”, ed è strutturato in 5 moduli:

1. generalità degli intervistati;
2. relazione tra gli intervistati e la figura professionale dell’odontoiatra;
3. abitudini di igiene orale domiciliare e la relazione tra gli intervistati e l’igienista dentale;
4. consapevolezza degli intervistati sui problemi di salute orale associati al diabete;
5. priorità per i pazienti diabetici.

Tutte le domande presentavano opzioni a scelta multipla, tutte le risposte sono state mantenute riservate e nessun paziente è stato identificato.

Criteri di inclusione

1. Soggetti con età superiore ai 18 anni;
2. soggetti di sesso sia maschile che femminile;
3. soggetti diabetici, indifferentemente dal tipo di diabete.

Criteri di esclusione

1. Soggetti con età inferiore ai 18 anni;
2. soggetti non diabetici.

Risultati
Modulo 1
Un totale di 416 soggetti ha partecipato al sondaggio, un riepilogo delle caratteristiche demografiche (Tab. 1) indica che la maggior parte degli intervistati era di sesso femminile (86,3%), di età compresa tra 25 e 34 anni (28,8%), circa 1/3 degli intervistati è fumatore (23,6%) e la maggior parte degli intervistati è diabetico di tipo I (88,2%), per cui l’88% sta trattando la malattia con insulina.

Modulo 2
Il 74,3% degli intervistati è attualmente seguito da un odontoiatra di fiducia, oltre la metà dei soggetti (59,9%) ha effettuato l’ultima visita negli ultimi 6 mesi e la maggior parte effettua un solo controllo l’anno (38,5%) (Tab. 2).

Alla domanda “Per quale motivo non effettui controlli più frequentemente?” le risposte più accreditate sono state “non lo ritengo necessario” con 160 risposte (38,5%) e “costo” con 158 risposte (38%) (Grafico 1).

Mentre alla domanda “Per quale ragione ti rechi dal dentista” il 62,3% ha risposto per l’igiene orale professionale, il 51,7% per visite di controllo, il 28,4% per dolore e il 19,7% per lesioni cariose (Grafico 2).

I trattamenti maggiormente effettuati dagli intervistati risultano essere “pulizia dei denti professionale” con 348 risposte (83,9%), “otturazione per carie” con 257 risposte (61,9%), “visita e consulenza” con 238 risposte (57,3%) ed “estrazione” con 215 risposte (51,8%) (Grafico 3).

Nella tabella 3 sono riportate domande di approfondimento sulla relazione tra intervistati e odontoiatra. Un importante dato da sottolineare è il 50,5% dei soggetti, ovvero la metà di 416 intervistati, riferisce di non essere stato informato dal proprio dentista riguardo la correlazione tra diabete e salute orale.

Meno della metà dei pazienti diabetici intervistati (38,9%) ha ritenuto “assolutamente importante” affidarsi a un professionista del dentale per salvaguardare la propria salute orale, il 14,7% non ritiene un dentista e/o igienista dentale figura importante di riferimento per il proprio benessere generale (Grafico 4).

Modulo 3
Il 51,2% degli intervistati riferisce di aver effettuato un’igiene orale domiciliare negli ultimi 6 mesi, il 22,4% nell’ultimo anno, il 16,3% più di due anni fa e il 6,8% non si è mai sottoposto ad una detartrasi professionale. Il 34,4% effettua l’igiene orale professionale una volta l’anno, il 28,1% ogni 6 mesi e solo il 7,7% ogni 4 mesi. Al 73,3% dei pazienti diabetici intervistati non sono stati consigliati dai professionisti dei richiami di igiene orale professionale più frequenti e al 45,7% non sono state fornite delle istruzioni di igiene orale domiciliare personalizzate (Tab. 4).

Nella tabella 5 sono riportate le abitudini di igiene orale domiciliare dei pazienti diabetici intervistati. L’82,2% riferisce di spazzolare i denti due o più volte al giorno, il 15,9% una volta al giorno e l’1,9% meno di una volta al giorno o mai. Il 54,3% utilizza lo spazzolino manuale, il 43,3% lo spazzolino elettrico e solo il 2,4% quello sonico, la maggior parte degli intervistati (61,5%) riferisce un tempo di spazzolamento di 1-2 minuti, il 29,8% di più di due minuti, il 7,9% di pochi secondi e lo 0,8% non utilizza lo spazzolino. Il 30,8% non spazzola mai la lingua, solo il 19,7% la spazzola quotidianamente, il 44,5% utilizza un collutorio, per quanto riguarda la pulizia interprossimale la maggior parte degli intervistati non utilizza il filo interdentale (48,3%) e nemmeno gli scovolini (67,1%).

Modulo 4
Di seguito riportati i risultati del questionario inerenti alla relazione tra diabete e cavo orale. Il 76,4% è consapevole di una correlazione tra diabete e salute orale, la quasi totalità degli intervistati (92,8%) è informato di una possibile complicanza sistemica dovuta a diabete mellito. Il 77,4% ritiene possibile un maggior rischio di sviluppare problemi al cavo orale rispetto a soggetti non diabetici, il 68,5% è al corrente che la malattia può alterare quantità e qualità della saliva esponendo ad un maggior rischio di sviluppare carie. L’88,2% crede che un maggior controllo glicemico possa minimizzare le complicanze del cavo orale ma il 58,6% non ritiene che una maggior accortezza nell’igiene orale domiciliare possa contribuire ad un miglior controllo glicemico.
Di seguito, nel grafico 5, sono riportate le complicanze nel cavo orale riscontrate dagli intervistati.

Modulo 5
Di seguito, nei grafici 6-8, le risposte al questionario sulle priorità per i pazienti diabetici.

Discussione
L’obbiettivo di questo studio era quello di verificare la conoscenza, la consapevolezza e le abitudini dei pazienti diabetici in relazione alla propria salute orale. Al questionario hanno partecipato un totale di 416 persone di cui 86,3% di sesso femminile e 13,7% maschile, di età maggiore di 18 anni, di cui l’88,2% con diabete di tipo I, 11,1% con diabete di tipo II e 0,7% con diagnosi incerta. Alla maggior parte dei rispondenti (65,1%) è stata diagnosticata la malattia da oltre 10 anni. Coerentemente con quanto dimostrato dai risultati si può evincere che la maggior parte dei partecipanti ha conoscenze inadeguate della salute orale e in particolare una limitata consapevolezza della salute orale in relazione al diabete mellito. La quasi totalità degli intervistati (92,8%) è consapevole di come il diabete possa essere causa di complicanze sistemiche ma circa un 1/4 dei rispondenti (23,6%) non ritiene ci sia correlazione tra diabete e salute orale. Solo la metà degli intervistati (49,5%) ha riferito di aver ricevuto informazioni sulla correlazione tra diabete mellito e salute orale da professionisti del settore odontoiatrico, al 45,7% non sono state fornite istruzioni di igiene orale domiciliare personalizzate dal proprio igienista dentale né tantomeno hanno consigliato al 73,3% dei partecipanti richiami di igiene orale professionale più frequenti. Motivo per cui solo il 7,7% effettua richiami di igiene orale professionale ogni 4 mesi, il 28,1% ogni 6 mesi, il 34,4% una sola volta l’anno, il 22,4% non è costante e il 7,5% non si è mai sottoposto a una detartrasi professionale.

Nonostante siano ad alto rischio di sviluppare complicanze della salute orale circa 1/4 degli intervistati è fumatore (23,6%), il 25,7% non è seguito da un dentista, il 40,1% non effettua una visita odontoiatrica da più di 12 mesi e il 54,1% si sottopone ad un solo controllo o meno l’anno. Si è scoperto che a scoraggiare i pazienti dal cercare le cure odontoiatriche sono principalmente il costo delle prestazioni (38%), la mancata necessità (38,5%), paura o ansia (10,8%) e visite spiacevoli (9,1%). Questo temporeggiare nel cercare cure odontoiatriche tra le persone con diabete è una preoccupazione significativa considerando che la malattia parodontale, come dimostrato, può avere un impatto negativo sul controllo del diabete e può peggiorarne le complicanze, vicendevolmente l’iperglicemia ed uno scarso controllo metabolico sono associati ad un aumentato rischio di insorgenza e ad una maggior gravità della malattia parodontale. Motivo per cui è particolarmente rilevante per questa popolazione a rischio prevenire o per lo meno identificare e trattare la parodontite in quanto questo potrebbe potenzialmente migliorare il controllo glicemico⁷. Inoltre, nonostante l’82,2% spazzoli i denti due o più volte al giorno e il 43,3% utilizzi uno spazzolino elettrico, su 416 intervistati 220 (52,9%) hanno avuto episodi di sanguinamento gengivale, 180 (43,3%) hanno riscontrato alitosi, 157 (37,7%) bocca secca, 70 (16,8%) mobilità dentale, 257 (61,9%) hanno effettuato otturazioni per carie e 215 (51,8%) hanno dovuto estrarre elementi dentari. Solamente il 29,8% spazzola i denti per più di due minuti, e rispettivamente il 48,3% e 67,1% non utilizzano filo interdentale e scovolino.

Nella revisione condotta da Poudel et al del 2018 vengono identificati i vari fattori che potrebbero contribuire alla limitata consapevolezza e scorrette abitudini dell’igiene orale domiciliare tra le persone con diabete⁸. Uno dei fattori chiave è la limitata educazione e motivazione alla salute orale fornita a questi pazienti durante la cura del diabete. È chiaro che elevare la conoscenza dei rischi, l’educazione alla salute orale e la consapevolezza dei pazienti diabetici sulle complicanze può migliorare le abitudini e le pratiche riguardanti l’igiene orale domiciliare prevenendo gengiviti e parodontiti, ed è quindi molto importante includerle nel percorso terapeutico del paziente diabetico, dato che sono una componente vitale e integrante del piano di cura del diabete di successo^{9, 10}. Di questo i pazienti diabetici dovrebbero essere informati in quanto alla domanda del questionario “Credi che una maggior accortezza nell’igiene orale domiciliare possa contribuire ad un miglior controllo glicemico?” più della metà (58,6%) ha risposto negativamente. Un altro ostacolo importante identificato in questa revisione è il costo delle cure dentistiche, solitamente oneroso, che è spesso citato come un problema tra le persone con patologie croniche, confermato anche dagli intervistati di questo studio, con quasi il più alto numero di risposte (38%) alla domanda “Per quale motivo non effettui controlli più frequentemente?”¹¹.

Pertanto, deve essere esplorata anche la fattibilità di istituire percorsi di riferimento odontoiatrico accessibili per le persone con diabete, poiché tali iniziative preventive potrebbero in definitiva essere più convenienti rispetto al ritardare il trattamento odontoiatrico fino allo svilupparsi di gravi complicanze orali¹². Bisognerebbe considerare che mentre la cura del diabete coinvolge un team multidisciplinare che comprende medici generici, endocrinologi, diabetologi, dietisti, podologi e fisioterapisti, i dentisti di solito non sono inclusi come parte di questo team di assistenza, nonostante l’impatto della scarsa salute orale sul controllo della glicemia. Considerando i risultati di questa revisione e del sondaggio condotto in questo studio, sia i professionisti del diabete che i professionisti del dentale hanno un’eccellente opportunità di collaborare e incrementare la consapevolezza tra i pazienti con diabete del loro aumentato rischio di problemi di salute orale e motivarli ad avere buoni comportamenti di igiene orale e regolari visite dentistiche.

Gli operatori sanitari del diabete dovrebbero svolgere un ruolo più attivo nella promozione della salute orale tra i loro pazienti. Dovrebbero educare i pazienti sul loro aumentato rischio di complicanze per la salute orale e consigliare loro di sottoporsi a regolari controlli dentistici. Questi professionisti potrebbero anche aver bisogno di migliorare le proprie conoscenze in questo settore per incorporare la promozione della salute orale nella loro pratica. I professionisti della salute orale invece, dovrebbero informare le persone con diabete sui buoni comportamenti di salute orale e sottolineare l’importanza di un buon controllo glicemico per ridurre al minimo i rischi per la salute orale. Dal sondaggio presentato risulta che i pazienti non sono abbastanza informati dai propri dentisti riguardo alle conseguenze che la malattia può comportare al cavo orale, è necessario incrementare la consapevolezza di questi pazienti a rischio in modo da motivarli a presenziare a visite di controllo più frequenti, a richiami di igiene orale professionale più ravvicinati e ad un’igiene orale domiciliare più accurata. In egual modo gli igienisti dentali dovrebbero affinare le proprie conoscenze a proposito della correlazione tra diabete mellito e malattia parodontale, dovrebbero istruire meglio i propri pazienti in quanto solo al 54,3% sono state date indicazioni di igiene orale domiciliare e valori quali il 48,3% e 67,1% di pazienti che rispettivamente non utilizzano mai filo interdentale e scovolini per la detersione degli spazi interprossimali dovrebbero spingere i professionisti a migliorare la propria comunicazione e la qualità delle informazioni divulgate.

Conclusioni
Entro i limiti di questa indagine si può confermare che le persone con diabete hanno una limitata e inadeguata conoscenza e consapevolezza dei rischi per la salute orale associati al diabete, una scarsa attitudine al mantenimento di una buona igiene orale domiciliare e un’insufficiente compliance nel rispettare la costanza di visite odontoiatriche e richiami di igiene orale professionale. Inoltre, non ricevono adeguate informazioni dai professionisti della salute orale riguardo la preservazione di una eubiosi orale, la relazione a due vie tra diabete mellito e malattia parodontale e il raggiungimento di una salute orale con strumenti adeguati da utilizzare regolarmente durante l’igiene domiciliare. È importante che le persone con diabete siano istruite non solo sulle conseguenze sistemiche della malattia, ma anche sul loro aumentato rischio di complicanze nel cavo orale ed è necessario che vengano incoraggiate a sottoporsi a regolari controlli dentistici. È essenziale un approccio multidisciplinare che coinvolga professionisti del settore odontoiatrico e specialisti del diabete per fornire le cure più complete possibili e per incoraggiare i pazienti alle cure odontoiatriche.



Bibliografia

1. Taylor G, Borgnakke W. Periodontal Disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008; 14:191-203.
2. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Scientific evidente on the links between periodontal disease and diabetes: consensus report and guidelines of the joint workshop in periodontal disease and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. J Clin Periodontol 2018;45:138-149.
3. Anna Maria Genovesi, Saverio Cosola, Giacomo Oldoini et al., La salute della bocca nell’era del microbioma. Protocolli clinici per l’igiene orale. 2020.
4. Löe H. Periodontal Disease: The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1 January 1993; 16 (1): 329–334.
5. Hajishengallis G, Korostoff JM. Revisiting the Page & Schroeder model: the good, the bad and the unknowns in the periodontal host response 40 years later. Periodontol 2000. 2017 Oct;75(1):116-151.
6. Baeza M, Morales A, Cisterna C, Cavalla F, Jara G, Isamitt Y, Pino P, Gamonal J. Effect of periodontal treatment in patients with periodontitis and diabetes: systematic review and meta-analysis. J Appl Oral Sci. 2020 Jan 10;28:e20190248.
7. The Royal Australian College of General Practitioners. General practice management of type 2 diabetes 2016–18: 2016. https://www.racgp.org.au/download/Documents/Guidelines/Diabetes/2015diabetesmanag ement.pdf. Accessed 20 Sept 2017.
8. Poudel P, Griffiths R, Wong VW, Arora A, Flack JR, Khoo CL, George A. Oral health knowledge, attitudes and care practices of people with diabetes: a systematic review. BMC Public Health. 2018 May 2;18(1):577.
9. Nakre PD, Harikiran AG. Effectiveness of oral health education programs: a systematic review. J Int Soc Prev Community Dent. 2013;3:103–115.
10. Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griffiths R. National evidenced based guideline for patient education in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes Australia and the NHMRC; 2009.
11. Sanchez P, Everett B, Salamonson Y, Ajwani S, Bhole S, Bishop J, et al. Oral health and cardiovascular care: perceptions of people with cardiovascular disease. PLOS ONE. 2017;12(7):e0181189.
12. Moeller JF, Chen H, Manski RJ. Investing in preventive dental care for the Medicare population: a preliminary analysis. Am J Public Health. 2010;100:2262–2269.

Immagine di copertina di xb100 - Freepik.