Diagnosi precoce dell’OSAS nella pratica clinica quotidiana: il ruolo dell’igienista dentale

Federica Bisacchi1,2,3, Roberta Casula1, Simonetta Papa3, Luca Giacomelli3 e Annamaria Genovesi4

1 Libero professionista, Genova, Italy

2 Department of Surgical Sciences and Integrated Diagnostics (DISC), Università di Genova, Italy

3 Polistudium SRL, Milano, Italy

4 Istituto Stomatologico Toscano, Camaiore, Italy

Introduzione

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS) è causata da un’ostruzione parziale o totale delle vie aeree superiori durante il sonno, che causa episodi di apnea e ipopnea con conseguente riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue. I sintomi principali sono russamento, apnea durante il sonno, risvegli con sensazione di soffocamento, mal di testa, sonnolenza, riduzione della capacità di concentrazione e della memoria, aumento della pressione sanguigna, irritabilità e secchezza delle fauci (Venditti et al.; 2017; Armalaite e Lopatiene; 2016). A causa di questi sintomi, la OSAS ha un forte impatto sulla qualità della vita del paziente (Armalaite e Lopatiene; 2016). Nei casi gravi e cronici, l’aumento della pressione a livello polmonare si trasmette al cuore con il conseguente rischio di sviluppo di forme gravi di insufficienza cardiaca congestizia. La OSAS è inoltre associata a un rischio più elevato di danno renale precoce (Liu et al.; 2020). Se non trattata, l’OSAS può portare anche a gravi conseguenze sul tono dell’umore, spesso causa un declino delle funzioni cognitive e, nei casi più gravi, danni cerebrali permanenti (Vanek et al.; 2020).

Si stima che tra il 9 e il 15% degli adulti tra i 30 ei 60 anni soffra di OSAS; gli uomini sono più colpiti rispetto alle donne (4% degli uomini e 2% delle donne, nella popolazione generale) (Tingting et al.; 2017). La OSAS è considerata una malattia multifattoriale e la sua diagnosi deve avvenire tramite la collaborazione di più specialisti (Armalaite e Lopatiene; 2016; Faber et al.; 2019). Tra i vari fattori che possono contribuire all’insorgenza dell’OSAS, il sovrappeso e una errata postura durante il sonno hanno un ruolo importante.

Nonostante le potenziali conseguenze dell’OSAS siano importanti, così come lo sono la sua diagnosi tempestiva e la sua cura, a oggi la maggior parte delle OSAS non viene diagnosticata.

Al fine di ottenere diagnosi precoci e tempestive di OSAS, gli odontoiatri potrebbero avere un ruolo importante. Tuttavia, mentre il ruolo dei dentisti nella gestione dei pazienti con OSAS è stato ampiamente discusso (Faber et al.; 2019, Masoud et al.; 2017), a nostra conoscenza il ruolo dell’igienista dentale in questo ambito è stato scarsamente affrontato e la maggior parte degli studi a riguardo risalgono a più di 5 anni fa (Kornegay e Brame; 2015; Minichbauer et al.; 2015).

Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare brevemente le attuali conoscenze sulla OSAS in relazione all’ambito odontoiatrico e di commentare il ruolo che possono avere gli igienisti dentali nell’individuazione e segnalazione di questa condizione. Nel presente lavoro sono inoltre presentati i dati di un sondaggio condotto tra gli igienisti dentali italiani al fine di indagare il livello di conoscenza della OSAS e per valutare l’offerta formativa da parte delle Università in questo ambito.

OSAS: aspetti generali

L’OSAS è definita da episodi frequenti, almeno cinque ogni ora, di ostruzione parziale o totale delle vie aeree superiori durante il sonno, che porta ad apnea (di almeno dieci secondi) o ipopnea, nonostante il mantenimento di un’attività inspiratoria (Faber et al.; 2019). Questo quadro comporta, di conseguenza, frammentazione del sonno. L’ipopnea è una riduzione della ventilazione di almeno il 50%, con conseguente desaturazione dell’ossigeno ≥ 4%. L’indice di apnea-ipopnea (Apnea-Hypopnea Index, AHI), che è il numero medio di apnee/ipopnee notturne per ora, determina la gravità dell’OSAS. Valori di AHI tra 5 e 14 definiscono una OSAS lieve, una OSAS moderata presenta un AHI tra 15 e 29 e un’OSAS è definita grave se si verificano più di 30 episodi per ogni ora di sonno (Ruehland et al.; 2009). La gravità dell’OSAS è determinata anche da altri fattori, come la percentuale di tempo in cui la desaturazione di ossigeno nel sangue persiste durante il sonno.

L’OSAS si verifica principalmente durante il sonno REM, quando l’atonia muscolare facilita l’occlusione delle vie aeree superiori (Alzoubaidi et al.; 2016). La maggior parte degli eventi di apnea termina con un risveglio anche lieve (microarousal) che ripristina il tono muscolare e porta alla cessazione dell’ostruzione respiratoria. Il russamento è il sintomo principale dell’ostruzione delle vie aeree, o della diminuzione del loro lume, e riguarda la maggior parte dei casi di OSAS (Anttalainen et al.; 2016). Tuttavia, il russare può anche essere associato a un normale AHI, in questo caso viene definito russamento primario o benigno. La diagnosi di OSAS avviene tramite polisonnografia, solitamente eseguita da un medico specialista del sonno e non disponibile negli studi odontoiatrici (Faber et al.; 2019). Questo test monitora vari parametri fisiologici e patologici durante il sonno, come l’indice AHI, la saturazione dell’ossiemoglobina, il numero di risvegli anche lievi, i cambiamenti posturali, la distribuzione delle fasi del sonno. Può inoltre eseguire una registrazione elettrocardiografica e misurare l’intensità e la frequenza del russamento.

Fattori di rischio associati all’OSAS

I fattori di rischio associati all’insorgenza della OSAS sono molteplici (Tabella 1). Tra questi vi è l’obesità, che causa un aumento della circonferenza del collo e altre alterazioni cranio-facciali, come un aumento delle dimensioni della base della lingua, dell’ugola, o deficit maxillomandibolari che generano un maggior rischio di episodi di apnea (Narang et al.; 2018, Pirklbauer et al.; 2011). Anche dormire in posizione supina facilita l’insorgenza delle apnee, a causa di un riposizionamento posteriore della lingua per effetto gravitazionale. Questo quadro peggiora quando vengono assunti alcolici o altre sostanze con proprietà sedative e miorilassanti, a causa del rilassamento della lingua e dei muscoli faringei (Faber et al.; 2019).

Anche il fumo è un fattore di rischio per le OSAS poiché la nicotina causa dei riflessi neurali che favoriscono il rilassamento dei muscoli delle vie aeree (Krishnan et al.; 2014). Le donne, durante la menopausa, hanno un indice di apnea equiparabile a quello degli uomini: si ritiene quindi che siano gli estrogeni e il progesterone a mantenere, durante il sonno, un tono muscolare adeguato nel periodo della premenopausa (Heinzer et al.; 2018).

Indicazioni terapeutiche per l’OSAS

La OSAS può essere gestita tramite perdita di peso e cambiamento della postura durante il sonno, oppure si possono seguire terapie con diversi gradi di invasività (Faber et al.; 2019) (Tabella 1). I dispositivi orali di riposizionamento mandibolare sono numerosi (Mandibular Advancement Devices, MAD; Mandibular Advancement Splints, MAS; Mandibular Repositionig Devices, MRD; Mandibular Repositioning Appliances, MRA) e possono presentare numerose differenze tra loro. La loro funzione in generale è quella di mantenere la mandibola in posizione avanzata durante il sonno (Marco Pitarch et al.; 2018), promuovendo un aumento transitorio dello spazio orofaringeo durante l’utilizzo del dispositivo e, di conseguenza, riducendo le ostruzioni. Questi dispositivi, tuttavia, non promuovono una correzione permanente dell’ostruzione delle vie aeree, infatti il loro effetto si osserva solo durante l’utilizzo. Generalmente, questi dispositivi sono forniti dal dentista e sono personalizzati sul paziente e regolabili durante l’uso (Bishop et al.; 2014). L’impiego di questi dispositivi è spesso accompagnato da effetti indesiderati transitori, come la scialorrea (Faber et al.; 2019) che di solito diminuisce in modo significativo in poco più di un mese. Alcuni pazienti riferiscono anche secchezza delle fauci. Inoltre, i pazienti segnalano quasi sempre un certo fastidio ai denti quando rimuovono il dispositivo, ma questo lieve dolore tende a scomparire già nelle prime ore successive alla rimozione del dispositivo. Un altro disagio riportato è il dolore, molto spesso unilaterale, o altri sintomi che coinvolgono le articolazioni temporo-mandibolari (Knappe et al.; 2017). Questo dolore può essere presente dall’inizio del trattamento o svilupparsi dopo anni di utilizzo del dispositivo. Nell’ultimo caso, la sintomatologia dolorosa è correlata a periodi di maggiore intensità di bruxismo, spesso dovuto a cause emotive. Quando i pazienti segnalano forti fastidi, l’uso del dispositivo viene interrotto per 3/7 giorni e viene prescritta la crioterapia sull’articolazione interessata per circa dieci minuti due volte al giorno. L’aggiunta di farmaci antinfiammatori non steroidei può essere raccomandata nelle condizioni di dolore più significative (Faber et al.; 2019).

Lo spostamento dei denti è un effetto collaterale irreversibile che interessa ogni individuo che indossi un dispositivo orale di riposizionamento mandibolare per un periodo prolungato (Martins et al.; 2018). Questo spostamento può diventare positivo se il paziente ha una relazione dentale di Classe II con un overbite eccessivo. Tuttavia, anche quando è sfavorevole, ad esempio quando gli incisivi raggiungono una relazione testa a testa o un morso incrociato anteriore, questo non rappresenta un’indicazione per l’interruzione del trattamento con un MAD. Come considerazione generale, i rischi correlati all’OSAS superano gli effetti indesiderati dei MAD sulla dentatura. Quando iniziano a manifestarsi gli effetti negativi sulla dentatura, alcuni pazienti scelgono di alternare un dispositivo orale di riposizionamento mandibolare con un trattamento di supporto alla respirazione durante il sonno mediante CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, ventilazione meccanica a pressione positiva continua), per mitigare i suoi effetti. Tuttavia, è necessario eseguire un attento monitoraggio e l’opzione di passare alla CPAP o nei casi più estremi alla chirurgia MMA (avanzamento maxillo-mandibolare) deve essere sempre discussa con il paziente.

Un’altra opzione di trattamento per i pazienti OSAS, in alternativa alla CPAP o ai diversi dispositivi orali di riposizionamento mandibolare, è una modifica chirurgica dell’anatomia delle vie aeree superiori. Esistono diversi interventi chirurgici per alterare direttamente i tessuti molli, come l’uvuloplastica laser-assistita o l’ablazione con radiofrequenza (Faber et al.; 2019, Zaghi et al.; 2016). Tuttavia, la procedura più diffusa sui tessuti molli è l’uvulopalatofaringoplastica.

Il ruolo dei dentisti nella valutazione e gestione delle OSAS

Valutazione della qualità del sonno

I professionisti della salute orale possono avere un ruolo rilevante nella valutazione della qualità del sonno, che può essere correlata all’OSAS, valutando diversi parametri relativi alla salute orale e alla struttura cranio-facciale.

Infatti, una cronica inadeguatezza della qualità e/o quantità del sonno, può influenzare l’aspetto dei tratti del viso, l’anatomia delle strutture della bocca e di conseguenza può portare allo sviluppo di patologie orali come il bruxismo o contribuire al cronicizzarsi della respirazione a bocca aperta (Huhyn et al.; 2014).

I principali parametri che possono essere valutati nel campo odontoiatrico sono legati alla storia medica dei pazienti e agli esami intra ed extra-orali.

• Anamnesi: i medici specializzati in odontostomatologia e gli odontoiatri, sono formati e qualificati per valutare la storia medica dei pazienti, la cui importanza in ambito dentistico è nota da molti anni (The medical history in dental practice; 1967). Apprendere la storia della salute del paziente, comprese le informazioni riguardanti i dati demografici, la salute dentale e lo stile di vita, può essere utile per identificare, tramite alcuni indicatori, la qualità del sonno (American Dental Hygienists’ Association). Ad esempio, lavorare come turnista o avere un sonno cronicamente frammentato può causare problemi di salute a livello sistemico e creare situazioni di deficit di concentrazione, a causa dei disturbi della qualità del sonno associati a questo stile di vita (van Diermen et al.; 2006, Honn et al.; 2018). Inoltre, devono essere individuati e annotati da parte dell’odontoiatra anche i farmaci e gli integratori che vengono assunti regolarmente o al momento della visita. Patologie cardiache, diabete, condizioni di salute mentale, difficoltà cognitive e problemi comportamentali devono essere riportati durante la visita, al fine di eseguire trattamenti compatibili con le condizioni riportate.

• Valutazione extra-orale: nonostante un esame extra-orale sia a volte trascurato nell’ambito di una visita odontoiatrica, sarebbe buona norma eseguirlo regolarmente (Johns; 2001). La valutazione extra-orale include l’esame delle strutture di testa e collo per identificare eventuali anomalie nella forma (ad esempio asimmetrie), dimensioni, colorito della pelle, tono muscolare o nello sviluppo della struttura ossea. Le caratteristiche facciali che dovrebbero insospettire l’odontoiatra di un problema di qualità del sonno possono includere il tono flaccido della pelle, il mento incassato, il labbro superiore corto, il morso aperto, labbra secche o eccessivamente bagnate, residui di cibo nelle commissure labiali, fenotipi del viso con profili convessi e lunghi, occhiaie e qualche segno di respirazione orale riconducibile, ad esempio, ad una ridotta dimensione delle narici (Dari et al.; 2017, Ahmad et al.; 2020).

• Esame intra-orale: particolari conformazioni delle strutture orali e l’usura dei denti possono evidenziare la presenza di disturbi del sonno (Huynh et al.;2014). L’esame intra-orale si focalizza sull’anatomia del palato (si presenta spesso stretto), sulla masticazione (crossbite mono o bilaterale), sulla lingua che può essere più grande del normale (macroglossia) e presentare i segni dei denti, e sulle tonsille linguali (Dari et al.; 2017, Ahmad et al.; 2020).

Comprende inoltre la rilevazione dei parametri parodontali e, secondo le linee guida dell’American Dental Association, la valutazione radiografica è da eseguire solo se necessaria, ed è utile anche a identificare patologie orali come carie, malattia parodontale e altre malattie orali.

Ulteriori segni intra-orali legati a una scarsa qualità del sonno possono includere malformazioni strutturali (anchiloglossia, tonsille allargate, malocclusione, palato alto e stretto). Un edentulismo sia parziale che completo può indurre un riposizionamento della lingua che va a ostruire le vie aeree durante gli stati di veglia e sonno e, di conseguenza, sono stati associati a OSAS. La mancanza di alcuni elementi dentali provoca anche cambiamenti nella dimensione del viso, influenzando così l’anatomia delle vie aeree superiori e lo spazio retrofaringeo, ciò può impedire inoltre il corretto posizionamento della maschera CPAP durante l’uso. Le tonsille ingrandite che ostruiscono le vie aeree possono contribuire alla respirazione a bocca aperta e di conseguenza alla scarsa qualità del sonno. Se si sospetta l’ostruzione di una via aerea a causa delle grandi dimensioni della lingua e delle tonsille, il Freidman Staging System è uno strumento utile per fornire una misurazione anatomica di questa ostruzione (Tian et al.; 2011), anche se l’effettiva applicabilità dei sistemi di stadiazione nella pratica clinica può essere discutibile.

Gestione dell’OSAS in ambito odontoiatrico

Secondo le linee guida italiane per il trattamento dell’OSAS (riportate in Levrini et al.; 2016, Ierardo et al.; 2017), il ruolo dei dentisti nella gestione di tale problematica può essere riassunto nei seguenti compiti: screening, gestione del trattamento delle OSAS con apparecchi orali, valutazione e gestione, nei limiti dell’ambito della professione dentale, di patologie correlate come bruxismo, dolore oro-facciale e relativo mal di testa.

Gli odontoiatri sono stati coinvolti nella valutazione e nel trattamento di pazienti con OSAS da quando è stata dimostrata l’efficacia degli apparecchi orali per il trattamento di questa condizione negli anni ‘80, seguiti dai primi dati di pratica clinica nel 1995 (Quan e Schmidt-Nowara; 2017).

Anche se la diagnosi definitiva di OSAS deve essere formulata dagli specialisti del sonno, che sono in grado di valutare l’interazione dell’OSAS con altre diagnosi mediche e di interpretare i test diagnostici nel modo più corretto, il ruolo del professionista odontoiatra rimane centrale e fondamentale per la valutazione dell’idoneità dei pazienti OSAS alla terapia con apparecchio orale. L’odontoiatra è in grado di scegliere l’apparecchio più corretto, di regolarlo e di supportare il paziente in caso di eventi avversi legati a questa terapia. Per svolgere questi compiti, è essenziale che gli specialisti lavorino in collaborazione con il medico di medicina del sonno di riferimento, per garantire ai pazienti un trattamento efficace (Quan et al.; 2017). L’applicazione di apparecchi orali è altamente auspicabile nei casi di solo russamento o di OSAS da lieve a moderata, mentre in caso di OSAS più gravi questo tipo di terapia è da prescrivere con più cautela.

Il ruolo degli igienisti dentali nello screening e nel supporto dei pazienti OSAS

Gli igienisti dentali possono svolgere un ruolo importante all’interno del team multidisciplinare che deve formulare una diagnosi di OSAS (Kornegay e Brame; 2015). Molte condizioni di comorbilità e fattori di rischio associati a OSAS possono essere identificati attraverso un’attenta valutazione del paziente durante la seduta di igiene orale. Inoltre, gli igienisti dentali possono educare il paziente sui fattori di rischio e informare sulle opzioni di trattamento per OSAS (An et al.; 2011). Anche il rinvio a un medico specialista potrebbe far parte del ruolo dell’igienista dentale, favorendo l’instaurarsi di una collaborazione interdisciplinare. Includendo l’igienista dentale nello screening e nel rilevamento dei fattori di rischio che possono indicare la presenza di OSAS, i pazienti possono avere maggiori probabilità di ricevere diagnosi precoce e di intraprendere tempestivamente un percorso con un trattamento adeguato, migliorando così la loro qualità di vita.

I corsi di laurea in igiene dentale includono spesso programmi di formazione su aspetti riguardanti il bruxismo e le parafunzioni notturne, il russamento e le OSAS, ma questo tipo di preparazione è limitato e frammentato e non favorisce una comprensione più ampia, in un contesto medico, di queste problematiche. L’insegnamento legato ai disturbi del sonno è quindi inadeguato per preparare gli igienisti dentali a identificare, essere di riferimento e/o gestire efficacemente i pazienti che soffrono di OSAS (Minichbauer et al.;2015).

Igienisti dentali e OSAS: quadro generale in Italia

Al fine di indagare il livello di conoscenza della OSAS tra gli igienisti dentali italiani e per valutare l’offerta formativa da parte delle Università in questo ambito, è stata condotta un’indagine a livello nazionale mediante somministrazione di un questionario on line.

Il questionario è composto da 13 domande formulate ad hoc per valutare la conoscenza dell’OSAS, l’offerta accademica in questo ambito e le pratiche adottate per la sua identificazione.

Il questionario è stato divulgato mediante condivisione su gruppi social dedicati agli igienisti dentali e grazie all’aiuto dell’AIDI (Associazione Igienisti Dentali Italiani).

Al questionario hanno risposto 462 igienisti dentali, che corrispondono a circa l’8% del numero totale di igienisti dentali presenti in Italia, e 15 studenti in igiene dentale. Il 49% (n=235) del campione dichiara più di 10 anni di esperienza clinica in questo settore.

Il 62% (n=278) del campione dichiara di non aver studiato la OSAS all’università, mentre nel 33% (n=147) dei casi questo argomento è stato affrontato a livello teorico. Solo il 2% (n=7) degli igienisti dentali del campione riporta di aver seguito lezioni sia frontali che pratiche sul tema OSAS.

Le informazioni ricevute durante gli studi risultano essere insufficienti per identificare i fattori di rischio legati alla OSAS nel 70% dei casi (n=343) o per identificare segni e sintomi ad essa associati (77% delle risposte, n=346). L’84% (n=379) del campione dichiara di non aver frequentato dei corsi di aggiornamento post-laurea specifici sull’OSAS. Circa il 56% (n=250) del campione è a conoscenza delle conseguenze della OSAS a livello sistemico e nelle ore diurne; tuttavia, il 59% (n=266) del campione dichiara di non conoscere alcun approccio terapeutico alla OSAS.

La grande maggioranza degli igienisti dentali del campione (97%, n=440) considera utile una formazione multidisciplinare per l’inquadramento generale della OSAS all’interno dello studio odontoiatrico e ha familiarità con i dispositivi intra-orali per la sua gestione nel 71% dei casi (n=322).

Nel 46% (n=201) dei casi, l’igienista dentale è a conoscenza dello svolgimento di attività di screening e/o rilevamento della OSAS all’interno dello studio nel quale lavora (nel 26% (n=115) dei casi mediante anamnesi, nel 14% (n=61) mediante esame intra-extra orale, 6% (n=25) mediante questionari) ma, nella maggior parte dei casi (87%, n=391), l’igienista dentale non svolge un ruolo attivo in questo processo.

Considerazioni conclusive

Gli operatori sanitari devono lavorare insieme per identificare, educare e trattare i pazienti con OSAS che, se non adeguatamente trattata, può portare a numerose conseguenze sistemiche di tipo cardiovascolare, metaboliche e neuro-cognitive. Va aggiunto inoltre che la carenza di diagnosi e di trattamento della OSAS rappresentano un peso economico per la società.

Per valutare l’impatto di questo problema e aumentarne la consapevolezza, è stata condotta in Italia un’analisi di costo sociale della malattia (cost of illness [COI]), stimando anche le conseguenze economiche e valutando i benefici derivanti da tassi di diagnosi più elevati e percorsi terapeutici più appropriati (Armeni et al.; 2019).

Il peso economico generato dalle condizioni associate alle OSAS è stato approssimativamente stimato come pari a 31 miliardi di euro all’anno (520 euro per residente), principalmente a causa dei costi diretti sanitari (60% dei costi totali). Inoltre, secondo questo studio, il costo per la società derivante dalla perdita di qualità della vita a causa del sotto-trattamento della OSAS è di circa 9 miliardi di euro annui (Armeni et al.; 2019). I risultati suggeriscono anche che, sebbene si osservi un aumento dei costi diretti sanitari a causa dell’incremento del numero di diagnosi e trattamenti, una riduzione dei costi generati dalle condizioni associate alla OSAS si potrebbe ottenere grazie alla terapia con CPAP, come conseguenza di un minor rischio di esordio delle condizioni stesse, soprattutto se il trattamento è precoce (Armeni et al.; 2019). Professionisti esperti in ogni disciplina sanitaria dovrebbero quindi aumentare notevolmente la loro conoscenza su queste tematiche al fine di inviare in modo tempestivo i pazienti ai medici del sonno. La gravità dell’OSAS e la potenziale riluttanza del paziente ad aderire al trattamento raccomandato richiedono la collaborazione tra più specialisti, tra cui medici del sonno e professionisti in odontoiatria, per identificare la modalità di trattamento ottimale per ogni paziente.

In questo contesto, il ruolo dell’igienista dentale è stato scarsamente studiato. Gli igienisti dentali sono in prima linea negli studi dentistici rispetto alla valutazione dello stato di salute e alla consulenza sanitaria legata alle correlazioni tra patologie orali e sistemiche (Minichbauer et al.; 2015). Sono formati per rilevare polso e pressione sanguigna, valutano l’assunzione di farmaci e le storie mediche del paziente, eseguono screening per i tumori del cavo orale, seguono i pazienti nelle terapie antifumo, forniscono consigli alimentari e conducono regolarmente esami intra- ed extra-orali. Con un’ulteriore educazione al riconoscimento dei disturbi del sonno, gli igienisti dentali potrebbero avere un ruolo significativo per una tempestiva intercettazione di sospetto di OSAS, migliorando non solo l’esito del suo trattamento ma la salute generale delle persone.

Un sondaggio condotto in Italia che ha coinvolto circa l’8% degli igienisti italiani ha rivelato una buona conoscenza di base di questa problematica. Tuttavia, il ruolo degli igienisti dentali nella gestione della OSAS è risultato decisamente marginale e anche se questo argomento risulta essere di interesse, mancano curricula accademici e post-laurea dedicati. Per promuovere un ruolo attivo degli igienisti dentali nell’identificazione della OSAS, risulta quindi necessaria una formazione specialistica sugli aspetti legati ai disturbi respiratori del sonno. Si auspica che, un incremento dei percorsi di studio a livello universitario, possa uniformare la competenza dei professionisti su scala nazionale.

Ringraziamenti

Gli Autori ringraziano l’Associazione Igienisti Dentali Italiani (AIDI) per aver contribuito alla diffusione del questionario presentato in questo studio.

Bibliografia disponibile presso l'editore.