Sandy Manuela Fanelli RDH MSc*, Aimone Fabbri DDS MSc*, Giacomo Oldoini RDH DHA MSc*, Silvia Pelle RDH MSc*, Annamaria Genovesi RDH DHA*, Saverio Cosola DDS MSc PhD*.

*Istituto Stomatologico Toscano, Lido di Camaiore, Italy

Variazioni fisiologiche in gravidanza

La gravidanza è definita come uno stato fisiologico in cui il corpo femminile viene modificato sul profilo metabolico per la formazione e sviluppo di un embrione/feto all’interno dell’utero in seguito al processo di fecondazione. La gravidanza umana fisiologica dura tra le 37 e le 42 settimane (in media 40). La gravidanza coinvolge una serie di complesse interazioni ormonali che causano profondi cambiamenti fisiologici. Per il giusto procedere della gravidanza, è necessaria una crescita nella secrezione degli ormoni sessuali femminili: gli estrogeni ed il progesterone. Nella fatti specie, gli estrogeni aumentano di dieci volte, mentre il progesterone di circa trenta volte2. L’aumento di secrezione ormonale e la crescita del feto stesso inducono alcuni cambiamenti sistemici sia fisici sia fisiologici nella donna in gravidanza. Le principali modifiche sistemiche si manifestano a livello dell’apparato cardiocircolatorio, ematologico, respiratorio, renale, gastroenterico, endocrino e genitourinario3.

Gravidanza e cavità orale

I cambiamenti fisiologici che prendono luogo nella cavità orale durante la gravidanza sono stati ben documentati. Le cellule gengivali posseggono dei recettori sia per gli estrogeni che per il progesterone ed elevati livelli di questi ormoni portano a un aumento della vascolarizzazione, permeabilità, essudazione e friabilità della gengiva. Questi effetti ormonali sembrano anche causare un aumento della mobilità dentaria durante la gravidanza e gengiviti gravidiche. Le gengiviti gravidiche sono principalmente dovute all’influenza degli estrogeni che portano a infiammazione, edema, sensibilità e una facile tendenza al sanguinamento11, 12. Inoltre, durante la gravidanza si assiste a un aumento della risposta infiammatoria alla placca batterica e l’alterata produzione del collagene porta a una diminuita capacità da parte dell’organismo di riparare il tessuto gengivale. L’aumento della friabilità delle gengive fornisce una porta d’ingresso per i batteri che invadono il tessuto locale con una conseguente e possibile diffusione per via ematica. Questi microrganismi, tipicamente Gram negativi, possono servire come risorsa di endotossine e lipopolisaccaridi. Come conseguenza di questo i livelli dei mediatori dell’infiammazione come le prostaglandine (PGE2) e le citochine (IL-1) aumentano localmente nel fluido gengivale crevicolare e potenzialmente anche a livello sistemico nella donna gravida. Sebbene non sia ancora stato stabilito un processo di causalità diretta, la relazione tra parto pretermine e malattia parodontale sembra coinvolgere questa aumentata risposta infiammatoria ai batteri. In pazienti parodontalmente sani non sussistono tasche parodontali e la flora batterica presente risulta essere innocua. I problemi insorgono quando c’è una crescita batterica maggiore del normale o quando vi è un cambio nella tipologia delle specie batteriche che occupano questi spazi. In generale la malattia parodontale inizia con la formazione di placca batterica, uno spesso biofilm che ricopre i denti e il tessuto gengivale. Questo porta a una pronunciata risposta infiammatoria locale e una attivazione dei neutrofili. Questa infiammazione può poi portare a distruzione del legamento parodontale con successiva perdita d’attacco e sviluppo di tasche tra il dente e la gengiva del paziente13. Le donne gravide sono più suscettibili a sviluppare sia gengiviti che parodontiti secondarie all’esagerata o accelerata risposta agli agenti infettivi. Durante la gravidanza si ha una temporanea soppressione delle funzioni immunologiche umorali e cellulo-mediate; in particolare si ha soppressione dei T-helper (Th) 1 e dei T-citotossici (Tc) e una conseguente down regolazione di alcune citochine14. Si ha inoltre una up regolazione delle cellule Th-2 e un aumento dei livelli di IgA, IgG ed IL-1ß. Sembra che questi mediatori possano giocare il principale ruolo nella risposta delle pazienti gravide alle comuni infezioni orali. Molti microrganismi sono responsabili della malattia parodontale; questi includono A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B. forsythus, T. denticola, T. sokranskii e P. intermedia, alcune specie di Streptococchi e alcuni virus (in generale possono essere raggruppati nella categoria dei batteri Gram negativi anaerobi).

La malattia parodontale

La malattia parodontale è una condizione di infiammazione cronica a carico della gengiva, del legamento e dell’osso alveolare determinata da un’evoluzione negativa di una iniziale gengivite, solitamente indotta da placca, che se non adeguatamente trattata può determinare un approfondimento patologico del solco gengivale con creazione di una tasca parodontale con migrazione apicale dell’epitelio giunzionale, perdita d’attacco connettivale (collagenolisi tridimensionale) e distruzione dell’osso alveolare di supporto15.

Principale agente eziologico della gengivite e successivamente della parodontite è la placca batterica, un aggregato (biofilm) di germi tenacemente adesi tra loro e alle superfici dentali, che promuove e sostiene le comuni patologie orali: carie e parodontopatie. La deposizione di sali di calcio e di fosfati la trasforma in tartaro15, 16.

La severità e il rischio di progressione di queste patologie sono fortemente influenzate da diversi fattori a cui il paziente è esposto nel corso della vita; sia fattori sistemici (come potrebbe essere il diabete) o fattori ambientali, primo tra tutti il fumo17, 18.

Dal 2017 la precedente classificazione è stata superata dalla nuova classificazione delle malattie parodontali e peri-implantari, risultato del workshop internazionale di Chicago. Il World Workshop è stato organizzato congiuntamente dall’American Academy of Periodontology (AAP) e dalla European Federation of Periodontology (EFP) per creare una base di conoscenze condivise per una nuova classificazione da promuovere a livello globale. Per la prima volta in questa classificazione viene considerato e inserito nella stessa lo “stato di salute” gengivale e parodontale definito dal OMS come “uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale” e non semplicemente “assenza di malattie o infermità”. In particolare, in un parodonto sano da un punto di vista clinico vi deve essere la totale assenza di sanguinamento al sondaggio (bop), o se presente deve essere <10%; la profondità al sondaggio sarà pari o inferiore ai 3 mm; non ci sarà perdita di attacco clinico e tantomeno perdita ossea radiografica. Inoltre, a partire dal 2017 la parodontite viene inquadrata definendone uno stadio e un grado ben precisi24.

Il concetto di “staging” permette di definire:

Severità, ovvero il grado di distruzione del parodonto;

Complessità, ovvero la difficoltà di trattamento del singolo paziente valutando il tipo di perdita ossea (sia essa orizzontale o verticale), la profondità al sondaggio, perdita di attacco, mobilità, coinvolgimento delle forcazioni ed eventuale numero di denti mancanti;

Estensione, per ogni stadio bisognerà descrivere l’estensione della patologia come localizzata se meno del 30% dei denti presenti ne è coinvolto oppure in generalizzata se l’estensione è superiore al 30%.

Epidemiologia della malattia parodontale

La malattia parodontale colpisce in Italia circa il 60% della popolazione. Circa il 10% manifesta forme avanzate. Particolarmente colpite sono la fascia di età compresa tra i 35 ed i 44 anni. Secondo lo studio Global Burden of Disease 2010, la prevalenza globale della parodontite grave, standardizzata per età, nel ventennio 1990-2010 è stata dell’11,2%, rappresentando così la sesta patologia più diffusa al mondo27.

L’incidenza standardizzata per età delle forme gravi nel 2010 è stata di 701 casi su 100.000 persone per anno, con un trend simile al 1990. La prevalenza è aumentata gradualmente con l’età, mostrando un forte aumento tra la terza e la quarta decade di vita, con un picco di incidenza a circa 38 anni di età. All’interno di questo trend, esistono notevoli variazioni geografiche, che comunque sollecitano una grande attenzione da parte dei policymaker sanitari. In studi più recenti, la prevalenza globale della parodontite grave è stata stimata nel 7,4% della popolazione mentre la prevalenza di forme più lievi può affliggerne il 50%. Recentemente in Italia è stato eseguito uno studio epidemiologico per valutare la prevalenza della parodontite in una popolazione adulta urbana del Nord Italia. In questo studio orizzontale è stato selezionato un adeguato campione rappresentativo della popolazione adulta della città di Torino28. Circa 1.600 individui, di età compresa tra 20 e 75 anni, sono stati selezionati e 736 soggetti hanno accettato di partecipare alla raccolta dei parametri clinici (47% dei soggetti campionati). La stima di prevalenza di parodontite grave e di parodontite moderata erano, rispettivamente, del 34,94% e del 40,78%.

La probabilità di parodontite è aumentata nei fumatori e con l’età ma si è stabilizzata nel gruppo di età superiore ai 50 anni. La parodontite, se non trattata o trattata in modo inadeguato, porta al riassorbimento dei tessuti di supporto del dente e quindi alla perdita dell’elemento stesso, con notevoli problemi funzionali, estetici e psicologici per i pazienti28.

Malattia parodontale e gravidanza

In assenza di adeguata igiene orale, i batteri parodontali si accumulano nel solco gengivale e formano una struttura organizzata chiamata “biofilm batterico”. Nei biofilm maturi i batteri possiedono una grossa quantità di fattori di virulenza quali i lipopolisaccaridi (LPS) che causano una distruzione diretta dei tessuti parodontali o stimolano l’ospite ad attivare una risposta infiammatoria locale che, sebbene sia per eliminare l’infezione, può portare ad una successiva perdita delle strutture parodontali. Inoltre i batteri e i loro fattori di virulenza possono entrare nel circolo sanguigno, disseminare in tutto il corpo e scatenare l’induzione di risposte infiammatorie sistemiche o infezioni ectopiche. La capacità dei patogeni parodontali e dei loro fattori di virulenza di disseminare e indurre sia risposte infiammatorie sistemiche che locali aveva portato all’ipotesi che la malattia parodontale potesse avere conseguenze oltre gli stessi tessuti parodontali. Questo concetto fu introdotto da Miller nel 1891, quando pubblicò la “teoria dell’infezione focale”. Sulla base di questa teoria le foci di infezione orale furono considerate responsabili di un numero di malattie sistemiche o locali come le tonsilliti, polmoniti, endocarditi e setticemia29. Tuttavia la mancanza di evidenza scientifica condannò questa teoria. Solo cento anni dopo, agli inizi degli anni ‘90, Collins e colleghi ipotizzarono che le infezioni orali, come le parodontiti potevano essere una risorsa di batteri e di mediatori dell’infiammazione che potevano disseminare nel corpo umano fino all’unità feto placentare tramite la circolazione sanguigna e indurre complicanze della gravidanza30.

Sono stati condotti studi su animale in cui a criceti in gravidanza veniva iniettato Porphyromonas gingivalis. Da questi lavori si trovò che l’infezione portava allo sviluppo feti più piccoli (all’incirca il 20% di peso in meno rispetto alla norma) e a un aumento di mediatori dell’infiammazione (TNF alfa e PGE2) nel sito d’infezione e nel liquido amniotico. Questo fu la prima prova che suggerì una possibile associazione tra la malattia parodontale ed esiti avversi in gravidanza. Negli ultimi anni sono stati identificati tre possibili meccanismi secondo i quali l’infezione parodontale e il PLBW sono correlati:

·        traslocazione di patogeni parodontali all’unità fetoplacentare;

·        azione di LPS parodontali sull’unità fetoplacentare;

·        azione di un serbatoio parodontale di mediatori dell’infiammazione (IL-1, IL-6, TNF alfa, PGE2) sull’unità fetoplacentare.

Alla base di questi meccanismi la parodontite potrebbe determinare esiti avversi durante la gravidanza quali parto pretermine31, 32.

Obiettivo del lavoro

Lo scopo di questo studio è valutare quanto la donna italiana sappia sulla relazione gravidanza-parodontite e se viene informata dell’importanza dell’igiene orale durante la gravidanza tramite un questionario anonimo composto da 18 domande.

Materiali e metodi

L’indagine è stata svolta tramite la somministrazione di un questionario anonimo generato con google forum a un campione random di donne. La diffusione del questionario è avvenuta online mediante social network quali Whatsapp, Facebook, Instagram e Telegram. Come principali criteri di inclusione, i soggetti dovevano essere di sesso femminile e al momento dell’indagine dovevano avere un’età uguale o superiore a 16 anni. Per il presente studio un totale di 413 soggetti si sono resi disponibili a compilare il questionario. Il periodo di reclutamento è stato di circa 3 mesi (gennaio-aprile 2023). Le procedure seguite sono conformi alle norme etiche proposte dal comitato responsabile della sperimentazione umana e alla Dichiarazione di Helsinki del 1975. Le caratteristiche specifiche del questionario sono: anonimato, per una maggiore veridicità dei dati raccolti; brevità, per una maggiore disponibilità da parte del campione nel compilarlo; semplicità di linguaggio, per una maggiore facilità di comprensione indipendentemente dal grado di istruzione e dalla nazionalità di appartenenza dei soggetti.

Le prime due domande del questionario sono prettamente anagrafiche in cui si chiede l’età della donna e in quale regione d’Italia vive (diviso in nord, sud, centro ed isole). Nelle domande immediatamente successive, è stato chiesto se la donna fosse in dolce attesa, se avesse già figli, eventualmente quanti figli avesse, per poi chiederle se durante una visita ginecologica le avessero suggerito una visita dall’igienista o odontoiatra e la percezione sull’importanza di questa visita per la donna. Nella seconda parte del questionario le domande, a risposta multipla e aperte, mirano a raccogliere informazioni riguardo alla conoscenza e alla percezione che la donna ha sull’igiene orale e sulla malattia parodontale durante la gravidanza e scoprire la fonte dell’eventuale conoscenza degli effetti negativi della parodontite sulla gravidanza (Tab. 1).

Tab.1

Risultati

Dall’analisi della prima parte del questionario risulta che le donne che hanno partecipato al sondaggio hanno per la maggior parte un’età compresa dai 32 ai 47 anni (52,3%) e la metà del campione abita in una regione del nord (50,4%) (Grafici 1, 2).

L’86,9% delle 413 donne non è in dolce attesa ma è il 77,7% delle partecipanti ad avere almeno 1 figlio (esclusa l’eventuale gravidanza in corso) (Grafici 3-5).

In seguito il questionario ha indagato in merito al suggerimento o meno su una prima visita dall’igienista dentale e/o dentista durante una visita ginecologica: delle 408 risposte, 94,9% ha risposto di no ma il 92,4% del campione comunque ritiene importante una prima visita dall’odontoiatra (Grafici 6, 7).

Il sondaggio ha cercato inoltre di ottenere informazioni circa la percezione che ha la donna dell’igiene orale durante la gravidanza e sono emersi dati positivi: l’82,6% ritiene che l’igiene professionale può essere sempre eseguita in gravidanza indipendentemente dal mese di gestazione e all’incirca la stessa percentuale ritiene che una bocca in salute possa avere effetti sul feto (Grafico 8). Purtroppo, solo il 47% ritiene necessaria una visita immediata dall’igienista dentale e/o dentista in caso di sanguinamento durante la gravidanza (Grafici 9, 10).

Il questionario ha permesso di indagare anche sulla figura alla quale si sono rivolte i partecipanti (già madre o incinta) in caso di gengivite e le risposte sono state che più della metà delle donne che ha avuto problemi gengivali durante la gravidanza si è rivolta ad un’igienista dentale e/o dentista e piccole percentuali dal ginecologo e/o ostetrico, medico di base e farmacista (Grafico 11).

La maggior parte delle risposte che le donne hanno ricevuto mostrano una notevole disinformazione sulla gengivite (Fig. 1).

Nell’ultima parte del questionario si indaga la consapevolezza che ha la donna riguardo la malattia parodontale e la gravidanza, ed è emerso che quasi la metà del campione crede che la gravidanza possa far perdere i denti (46%) (Grafico 12), non conosce la malattia parodontale (40%) (Grafico 13), quasi il 40% non sa di avere o meno la parodontite (Grafico 14) e solo il 26,4% è a conoscenza dei possibili effetti negativi della parodontite sulla gravidanza di cui quasi il 60% ne è venuto a conoscenza grazie ad un’igienista dentale e/o dentista (Grafici 15-17).

Infine, l’ultima domanda del sondaggio indaga se la donna ritiene possibile la trasmissione dei batteri del cavo orale alla placenta: quasi l’85% del campione lo ritiene possibile (Grafico 18).

Discussione

Dall’analisi del questionario è emerso che la maggior parte delle donne del questionario ha una percezione positiva sull’igiene orale durante la gravidanza ma non ha una conoscenza adeguata sull’argomento, dimostrato dalla domanda n. 10 (durante la gravidanza, se le gengive sanguinano quando si spazzolano i denti, deve recarsi dall’igienista dentale e/o dentista): l’82,8% del campione ritiene che una buona salute orale possa avere degli effetti sul feto, ma il 53% dello stesso ritiene che il sanguinamento gengivale durante l’igiene orale domiciliare non sia un campanello d’allarme. Purtroppo, dal sondaggio è emerso anche una scorretta informazione alle donne rivoltosi a professionisti sanitari quali ginecologi e/o ostetrici, medici di base e addirittura figure dello stesso campione odontoiatrico, a dimostrare un non adeguato piano di prevenzione. Dall’analisi del sondaggio si evince anche una scarsa conoscenza della malattia parodontale di una buona parte del campione e di conseguenza una percezione non corretta degli effetti della gravidanza sul cavo orale, dimostrata dalla domanda n.13 (secondo lei, la gravidanza può far perdere i denti?). Una riflessione va fatta anche sulla percentuale di donne del campione che non è consapevole se abbia la parodontite o meno (circa il 40% del campione), a dimostrare una insufficiente divulgazione non solo sull’associazione gravidanza-parodontite ma anche della sola parodontite che è la malattia cronica di cui ne soffre il 60% della popolazione italiana (1 adulto su 2).

Conclusioni

Una scarsa o mancata informazione sull’associazione gravidanza-parodontite è emerso in questo studio, non solo tra le donne coinvolte nel sondaggio, ma anche tra professionisti sanitari quali ginecologi, ostetrici, farmacisti, medici di base e odontoiatri. L’attività di informazione sull’associazione gravidanza-parodontite è fondamentale e dovrebbe iniziare già durante l’adolescenza al fine di promuovere corrette abitudini di igiene orale. L’igienista dentale dovrebbe essere coinvolta anche nei corsi preparto, per sensibilizzare la donna in gravidanza sull’argomento.

Inoltre, il sistema sanitario nazionale dovrebbe investire maggiormente sulla figura dell’igienista dentale in quanto figura decisiva di prevenzione di patologie orali, incluso la parodontite in gravidanza, con possibilità di ridurre effetti negativi nella gravidanza quali bambini sotto peso o parti pretermine che comportano spese al SSN (es. incubatrice).

Utile potrebbe essere anche una maggiore collaborazione e scambio di informazioni tra odontoiatra, igienista dentale, ginecologo, ostetrica, medico di base e farmacista per prevenire e tenere sotto controllo le alterazioni parodontali che spesso si riscontrano durante la gravidanza.

Bibliografia disponibile presso l'editore Dental Tribune Italia.

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